Online-Antrag

Online-Antrag ausfüllen

präQ Gesellschaft zur Präqualifizierung mbH
Wallstraße 1
55122 Mainz

Ansprechpartner des Antragstellers
Vorname Name:
Telefon:
Telefax:
E-Mail:

Präqualifizierungsantrag
Hörakustikermeister
nach den Empfehlungen des GKV-Spitzenverbandes
gemäß § 126 Abs. 1 SGB V

1. Präqualifizierungsantrag für

	Eröffnung einer neuen Betriebsstätte, ggf. Öffnungstermin:
	eine bestehende Betriebsstätte
	Verlegung einer Betriebsstätte (Standortwechsel)
	Erweiterung des Hilfsmittelspektrums
	Wechsel des fachlichen Betriebsleiters
	Rechtsformänderung / Umfirmierung / Inhaberwechsel
	maßgebliche räumliche Änderungen
	Sonstige Veränderung:

Anschrift der Betriebsstätte, für die die Präqualifizierung beantragt wird

Name des Betriebes:
Anschrift des Betriebes:	Straße, Hausnummer

	PLZ	Ort
Telefon:
Telefax:
E-Mail:
Institutionskennzeichen:
Betriebsinhaber:

Betrieb ist bereits präqualifiziert:
(wenn ja, bitte die letztgültige Bestätigung vorlegen)

nein

Angaben zur Rechtsform des Betriebes

Der Betrieb ist ...
	eine Einzelunternehmung
	eine Personengesellschaft:	Gesellschaftsform
	eine juristische Person:	Gesellschaftsform
	Sonstiges:	bitte genau bezeichnen

Angaben zum Hauptbetrieb

Firmenname des Hauptbetriebs:
Anschrift des Hauptbetriebs:	Straße, Hausnummer

	PLZ	Ort
Institutionskennzeichen:

Rechnung

Rechnungsanschrift (falls abweichend von der Betriebsstätte)
Firma / Name:
Anschrift:	Straße, Hausnummer

	PLZ	Ort

Kontoverbindung
Kontonummer	BLZ
Kreditinstitut

In dem Betrieb, für den die Präqualifizierung beantragt wird, sollen folgende
Hilfsmittel abgegeben werden:

Versorgungsbereich	Beschreibung
PG 13 A	Hörhilfen
PG 16.99.09	Signalanlagen für Gehörlose

Angaben zur fachlichen Leitung

Fachlicher Leiter:
	Vorname	Name	Geburtsdatum
Fachliche Qualifikationen des fachlichen Leiters:	Hörakustikermeister
	Gleichwertige Qualifikation:

Präsenz der fachlichen Leitung:
	Die dauerhafte Präsenz der fachlichen Leitung ist entsprechend des geltenden Handwerksrechts gewährleistet.
Bitte fügen Sie als Nachweis über die persönlichen und fachlichen Präqualifizierungs- voraussetzungen (ggf. des fachlichen Leiters) den Meisterbrief bzw. die Ausnahmegenehmigung gem. Handwerksordnung bei.

2. Allgemeine Voraussetzungen

3. Organisatorische Voraussetzungen

Voraussetzungen	Nachweise und Eigenerklärungen	Erfüllung / Nachweise beigefügt
Die zeitnahe Verfügbarkeit von Produkten und ggf. Zubehör sowie von Ersatzteilen wird sichergestellt.	Ich/Wir verpflichte/n mich/uns, die Versorgung mit verordneten Hilfsmitteln und ggf. Zubehör sowie Ersatzteilen zeitnah sicherzustellen. Die Kurzbeschreibung meiner/ unserer getroffenen Maßnahmen ist diesem Antrag beigefügt.	ja nein
Sicherstellung der sachgerechten Durchführung von Instandhaltungen und Reparaturen.	Ich/Wir verpflichte/n mich/uns, sicherzustellen, dass Instandhaltungen und Reparaturen sach- und fachgerecht durchgeführt werden. Die Kurzbeschreibung meiner/ unserer getroffenen Maßnahmen ist diesem Antrag beigefügt.	ja nein
Für Versorgungsbereich 16.99.09: Für wieder einsetzbare Produkte Sicherstellung einer fachgerechten und produktgeeigneten Reinigungs- und Desinfektionsmöglichkeit sowie Wiederaufarbeitung.	Ich/Wir verpflichte/n mich/uns, eine fach- und produktgeeignete Reinigungs- und Desinfektions- möglichkeit sowie Wiederaufarbeitung sicherzustellen. Die Kurzbeschreibung meiner/ unserer getroffenen Maßnahmen ist diesem Antrag beigefügt.	ja nein
Vorhaltung von Vorführ- und ggf. Testmustern (konfektionierte Produkte)	Ich/Wir erkläre/n, dass ich/wir bei konfektionierten Hilfsmitteln permanent eine ausreichend große Produktpalette gängiger Produkte zur Auswahl vorhalte/n.	ja nein

4. Räumliche Voraussetzungen

5. Inventar

6. Erklärung der Präqualifizierungsstelle

Personenbezogene Daten verwenden wir nur zur Beantwortung Ihrer Anfragen und zur
Abwicklung mit Ihnen geschlossener Verträge. Ihre Daten werden an Dritte nur weitergegeben
oder übermittelt, wenn dies zum Zwecke der Vertragsabwicklung – zum Beispiel
im Rahmen von Begehungen – erforderlich ist. Ihre Daten werden nicht zu Werbezwecken
an Dritte weitergegeben. Erteilte Einwilligungen können Sie jederzeit widerrufen.

7. Erklärung des Antragstellers / fachlichen Leiters

Ich/Wir erkläre(n), dass die gemachten Angaben den Tatsachen entsprechen und wahrheitsgemäß erfolgt sind. Über alle relevanten Änderungen nach § 2 Abs. 8 des Vertrages zwischen dem GKV-Spitzenverband und den maßgeblichen Spitzenorganisationen auf Bundesebene vom 29.03.2010 werde(n) ich/wir die Präqualifizierungsstelle unverzüglich schriftlich informieren. Mir/Uns ist bekannt, dass falsche Angaben nach § 2 Abs. 11 des Vertrages zwischen dem GKV-Spitzenverband und den maßgeblichen Spitzenorganisationen auf Bundesebene vom 29.03.2010 zur Einschränkung, Aussetzung oder Rücknahme der Präqualifizierung führen.
	Ja, ich möchte auch nach Abschluss des beantragten Verfahrens Informationen von präQ erhalten und bin mit einer den Datenschutzbestimmungen entsprechenden Nutzung und Speicherung der Daten einverstanden.
	Ich bin damit einverstanden, dass präQ die Daten und Angaben der Präqualifizierung der Bundesinnung der Hörakustiker KdöR weitermeldet.

Voraussetzungen	Nachweise und Eigenerklärungen	Erfüllung / Nachweise beigefügt
Die berufsrechtlichen Voraus- setzungen werden erfüllt.	Kopie der Gewerbeanmeldung oder des Handelsregisterauszugs oder der Eintragung in das Berufsregister des Firmensitzes (Handwerksrolle oder Industrie- und Handelskammer u. ä.)	ja nein
Es besteht eine Betriebs- haftpflichtversicherung, die mindestens Personen-, Sach- und Vermögensschä- den abdeckt.	Kopie einer aktuellen Versicherungs- bestätigung (Betriebshaftpflicht, die ausdrücklich Personen, Sach- und Vermögensschäden auflistet, den Risikoort nennt und nicht älter als 12 Monate ist.)	ja nein
Es besteht Insolvenzfreiheit.	Ich/Wir erkläre/n, dass kein Insolvenz- verfahren oder vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren eröffnet oder die Eröffnung beantragt worden ist oder der Antrag mangels Masse abgelehnt wurde oder ein Insolvenzplan rechtskräftig bestätigt wurde.	ja nein
Steuern und Sozialversicherungs- beiträge werden fristgerecht abgeführt.	Ich/Wir erkläre/n, dass ich/wir meine/unsere Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung, soweit sie der Pflicht zur Beitragzahlung unterliegen, ordnungsgemäß erfüllt habe/n.	ja nein
Die gewerberechtlichen Voraussetzungen werden erfüllt.	Bei Gewerbetreibenden Auszug aus dem Gewerbezentralregister nach § 150 GewO oder § 150 a GewO (nicht älter als drei Monate)	ja nein
Die Einhaltung des Datenschutzes wird gewährleistet.	Ich/Wir verpflichte/n mich/uns zur Wahrung des Datengeheimnisses nach § 5 des Bundesdatenschutz- gesetzes (BDSG). Geschützte personenbezogene Daten werde/n ich/ wir nicht zu einem anderen als dem zur jeweiligen rechtmäßigen Aufgabenerfüllung gehörenden Zweck verarbeiten, bekannt geben, zugänglich machen oder sonst nutzen. Die Pflicht zur Wahrung des Datengeheimnisses besteht auch nach Beendigung der Tätigkeit fort.	ja nein
Die Voraussetzungen gemäß § 128 SGB V werden eingehalten.	Ich/Wir erkläre/n, dass wir die Regelungen des § 128 SGB V beachten. Wir unterhalten keine Hilfsmitteldepots bei Vertragsärzten, in Krankenhäusern und anderen medizinischen Einrichtungen und beteiligen Ärzte nicht gegen Entgelt oder Gewährung sonstiger wirtschaftlicher Vorteile an der Durchführung der Versorgung mit Hilfsmitteln und gewähren keine Zuwendungen im Zusammenhang mit der Verordnung von Hilfsmitteln.	ja nein

Anpassraum (maximaler Störschallpegel = 40 dB/A)		ja nein
Ton- und Sprachaudiometer mit mind. zwei Freifeldlautsprechern		ja nein
Typ:
Seriennr.:
Messbox		ja nein
Typ:
Seriennr.:
In-situ-Anlage		ja nein
Typ:
Seriennr.:
Programmiereinheit zum Programmieren von digitalen Hörgeräten mit Programmierschnittstelle		ja nein
Typ:
Seriennr.:
Otoplastikarbeitsplatz/Arbeitsplatz für Reparaturen mit folgender Mindestausstattung:
Dental- oder Poliermaschine		ja nein
Poliermaterialien		ja nein
Diverse Arbeitsschutzmaterialien (z.B. Schutzbrille, Mundschutz, Gehörschutz)		ja nein
Schlauchweitezange		ja nein
Bohrer in unterschiedlichen Größen und Arten (z. B. Spiral- bzw. Rosenbohrer)		ja nein
Fräser (quergeriefte Birnen und Spitzfräser)		ja nein
Abdruckspritze und/oder Injektorpistole		ja nein
Schlauchmaterial mit verschiedenen Durchmessern und Wandstärken		ja nein
Klebstoffe, Lösungsmittel		ja nein
Lacke		ja nein
Otoplastikwinkel		ja nein
Lichtgerät/UV Lichthärtungsgerät		ja nein
Materialien und Werkzeuge zum Herstellen von Rohlingen für Ohrabformungen		ja nein
Abdruckmaterialien und –geräte		ja nein
Otoskop inkl. diverse Trichter		ja nein
Backenpinzette		ja nein
1 Pinzettensortiment		ja nein
Leuchtstab		ja nein
Reinigungs- und Desinfektionsmittel, Tamponade		ja nein
Ultraschallbad		ja nein